<好了啦，拜託不要再問了：植入數目、顯微注射、免疫問題大集合>
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各位好
小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師
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有鑑於許多反覆出現的萬年考古題
尤其是那些已經有明確答案的問題
拜託拜託，
我一次講完
麻煩不要再重複問了
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以下問題答案都參考自台灣生殖醫學會網站公開指引
基本上
台灣生殖醫學會就是目前全台灣最具公信力的不孕症醫學會
台灣生殖醫學會的答案就是我的答案
至於妳要相信生殖醫學會的說法
還是某些特定醫師或不知名網路文章的說法
見仁見智，
我沒有意見。
但如果妳要問我
我的答案
以生殖醫學會公開準則為準
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(一) 胚胎植入顆數相關問題
問題1. 我應該植入幾顆胚胎？
答：
根據人工生殖法及台灣生殖醫學會指引
胚胎植入幾顆以”卵子年齡”為分界點。
年齡 < 35 ：胚胎植入數1 – 2
年齡 35-37 ：胚胎植入數 ≤2
年齡 38-40 ：胚胎植入數 ≤3
年齡 > 40 ：胚胎植入數 ≤4
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問題2. 植入第幾天的胚胎會影響植入顆數嗎？
答：
根據台灣生殖醫學會所建議的胚胎植入數目指引
並未特別限制早期胚胎 (Day 3) 或 囊胚期胚胎( Day 5)。
但對已發展成囊胚期的胚胎，
數目可再酌減。
但沒有明確規定怎麼減，減多少
我認為還是應該回歸胚胎品質、產婦的生產史、產婦的生育計畫等等
無法一概而論。
也就是說，
生殖醫學會的立場很清楚
“就是不要植太多！”
可以斟酌減少一點
但不建議超過胚胎植入的年齡建議上限。
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問題3. 我是接受卵子捐贈的超高齡患者，我應該植幾顆呢？
答：
接受捐卵者，
其植入胚胎數目的決定，
應依據”卵子的年齡”為參考。
也就是說
大家都有一種40歲以上就植四顆的印象
但當妳接受捐卵的時候
由於捐贈者通常都小於35歲
所以只能植1-2顆。
並不是看接受者的子宮年齡。
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(二) 顯微注射相關問題
問題1. 什麼樣的人適合做顯微注射？
答：
嚴重精蟲問題導致無法受精，
冷凍解凍後的卵子；
體外成熟的卵子；
預計進行胚胎切片的卵子
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問題2. 是否建議所有人都使用顯微注射？高齡者呢？早衰者呢？
答：
若非精子有問題的情況
顯微注射不僅無法提高卵子的受精機率，
甚至可能因注射過程使卵子受傷，
導致懷孕率下降，
因此不建議”所有”試管嬰兒個案都使用顯微注射
針對不明原因不孕症、高齡不孕婦女、卵子數少之婦女，
證據顯示：懷孕率並不會因選擇顯微注射而提高。
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問題3. 顯微注射出來的胚胎，會不會比較不健康？
答：
顯微注射是否增加新生兒先天性缺陷並無定論。
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(三) 免疫相關問題
問題1. 什麼人要驗免疫？
答：
絕大部分的的懷孕失敗，
大多數與胚胎染色體異常有關；
當失敗次數增多，
其它問題（染色體、賀爾蒙、子宮構造或免疫、凝血等異常）的比例才會增加。
通常超音波可見妊娠囊的流產二次
或懷孕指數(ß-hCG)升高的流產連續三次
才需要開始做免疫檢測來評估。
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問題2. 做試管前，抗體需要先驗嗎？
答：
初次進行試管嬰兒並不需要檢測抗磷脂質抗體，
因為母體的抗磷脂質抗體不會影響試管嬰兒的成功率。
依目前的醫學資訊，
有這類型抗體但無流產病史者
也不需要治療。
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問題3. 植入後，我應該使用類固醇嗎？
答：
目前並無充分證據支持在試管嬰兒的著床前後全面使用類固醇
這樣並不會增加活產率。
但是有些研究認為
類固醇可能增加部分試管嬰兒病人的懷孕率，
主要是有自體免疫抗體者。
也就是說
有些有自體免疫抗體者
才考慮於植入前後使用類固醇
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問題4. 我需要使用阿斯匹靈嗎？
答：
在試管嬰兒療程中常規使用阿斯匹靈作為輔助療法，
目前仍缺乏可證實的效果。
雖然有些研究認為
阿斯匹靈可以降低子宮內發炎
促進子宮與卵巢的血液循環，
因此可能增加子宮的接受性和改善卵巢的反應
但目前並無明確定論。
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問題5. 抗腫瘤壞死因子生物製劑，真的有用嗎？
答：
腫瘤壞死因子(TNF-α)是一種細胞因子，
是促進發炎反應的細胞素。
但施打抗腫瘤壞死因子制劑
是否真的能夠增加懷孕率呢？
這類型的藥物最有名的，
應該就是：『復邁 (Humira; adalimumab)』
這個藥物本來是用治療類風濕性關節炎或乾癬等自體免疫疾病。
不過
在試管嬰兒療程中使用抗TNF-α做為輔助療法，
沒有證據顯示是有效且安全的。
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問題6. 免疫球蛋白(IVIG)，真的有用嗎？
答：
對於習慣性流產
試管嬰兒重覆失敗的病人
使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，
目前並沒有良好的證據證實是有效的。
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問題7. 我需要檢驗自然殺手細胞(NK cell)嗎？
答：
在人工生殖的技術上，
免疫球蛋白被認為具有降低周邊血液自然殺手細胞的數目，
增進調節性T細胞和減少B細胞的功能。
目前有部分研究支持
對於習慣性流產
或著床失敗且周邊血液的自然殺手細胞數目異常增高
或調節性T細胞功能失調的病人
給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可增加其懷孕率，
並降低其再流產率，
但是這些並非是嚴謹的隨機對照研究。
也就是說
如果習慣性流產、或者反覆性著床失敗
而且自然殺手細胞或T細胞有異常
在這種較複雜的患者身上
IVIG才比較有可能有其療效。
但確切結果也還不明確就是了。
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問題8. 什麼人應該施打肝素？
答：
針對已確定診斷為抗磷脂質症候群的病人，
給予阿斯匹靈加上肝素，
可顯著增加活產率。
這個大概是目前針對免疫療法裡面
證據最明確、最確定有效的族群與相對應的治療方法了
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問題9. 做試管的人都來施打肝素，真的會有幫助嗎？
答：
在接受試管嬰兒治療的廣大族群中
如果全面使用肝素，
目前缺乏較清楚的證據；
但在具凝血傾向的婦女中，
可審慎考慮其使用。
最有名的凝血傾向疾病，就是S蛋白低下
也真的蠻常見的
在這類型的不孕症患者身上
肝素可以審慎考慮使用。
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問題10. 我發生流產了，我是不是要趕快來驗免疫？
答：
免疫檢測的項目很多，
許多免疫檢測的數據，
不論參考值或正常值，
在不孕症病人和正常婦女之間有相當程度的重疊。
加上月經週期不同階段和懷孕時賀爾蒙的影響，
讓檢測值有很大的變異。
也就是說
懷孕期間，或剛流產期間
接受免疫檢測
很可能會出現指數的變異
因此，真正的免疫問題（例如、抗磷脂質症候群）
需要臨床症狀（例如、連續三次以上-含三次，於妊娠十週前的流產）
和持續的抗磷脂質抗體陽性（相隔12週的血液檢測均陽性），
才能診斷。
單一非特定免疫項目的異常（例如、D-Dimer等），
並不能視為有所謂「排斥」之發生。
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參考資料：
1 台灣生殖醫學會胚胎植入數指引 https://is.gd/luYCBk
2 台灣生殖醫學會顯微注射指引 https://is.gd/XQpSrM
3. 台灣生殖醫學會免疫療法指引 https://is.gd/tHDc2k
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“所以齁，不要再問我了，李醫師，妳認同免疫嗎？”
“沒有醫生不認同免疫，但我不認同沒有明確科學證據的實驗性免疫療法。”
“貿然地把自己的免疫系統壓到最低，那就很像得愛滋病一樣，造成人為的後天免疫系統缺乏，其實是一件很危險的事。”
“我之前有一個患者，在其他醫師療程中接受了強力的免疫抑制療法，結果她巴氏腺了化膿整整一個月都無法好。”
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